醫(yī)療事故侵權(quán)案件雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)關(guān)注的核心要素

醫(yī)療事故爭議是醫(yī)患雙方眾多糾紛中最為常見的。在以前由于對于醫(yī)療事故的處理存在體制上的弊端，因而實務(wù)中并不象現(xiàn)在這么頻繁。自從去年國務(wù)院頒布修訂后的《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）和最高人民法院頒布《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》后，極大地刺激了患者的訴訟熱情，醫(yī)療事故爭議案件節(jié)節(jié)攀升，就拿四川某大醫(yī)院為例，2001年為15起，2002年為70起，今年截止6月31日，就有93起，增長可見一斑。那么醫(yī)療事故爭議處理過程中醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)注意些
一、關(guān)于醫(yī)療事故的界定及立案
　　《條例》規(guī)定的醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。  透過該規(guī)定，筆者想說明的是在醫(yī)療事故的處理過程中關(guān)于醫(yī)患雙方到底是醫(yī)療合同關(guān)系還是侵權(quán)關(guān)系的爭議應(yīng)當(dāng)停止了。因為該規(guī)定已經(jīng)明確了醫(yī)療事故爭議為侵權(quán)爭議。這一點在最高人民法院頒布《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中也得到印證。但是《條例》又對醫(yī)療事故侵權(quán)的構(gòu)成作了不同于《民法通則》所調(diào)整的人身侵權(quán)的一般規(guī)定。《民法通則》所調(diào)整的人身侵權(quán)的要求侵權(quán)人主觀上必須有過錯，表現(xiàn)為故意或者過失，侵權(quán)人客觀行為具有必須違法性，指違反了保護(hù)受害人權(quán)利的法律規(guī)范的規(guī)定。但是根據(jù)《條例》規(guī)定，只有醫(yī)方主觀上具有過失方能構(gòu)成醫(yī)療事故。這也就是說如果醫(yī)院故意違反診療常規(guī)、非法行醫(yī)等造成的損害不屬于醫(yī)療事故。根據(jù)《條例》規(guī)定，不屬于醫(yī)療事故的，不予賠償。很明顯《條例》主動放棄了對主觀上故意而造成的醫(yī)療人身侵權(quán)的規(guī)范。
　　　　　　　　　　　　　　　　二、關(guān)于醫(yī)療事故糾紛的法院地域管轄
　　很多訴訟的當(dāng)事人包括很在行的律師并不注重管轄，認(rèn)為那是程序上的事，“既然國家法律只有一部，在哪兒判都是一樣”。筆者認(rèn)為包括管轄在內(nèi)的所有程序都不能輕視，絕不僅僅是“程序錯誤，實體錯誤”那么簡單，熟知程序的律師和輕視程序的律師辦案結(jié)果往往大不一樣，很多實體上占上風(fēng)的案件最后都輸在程序上。對于管轄法院的確定且不說各地法官水平參差不齊，也不論地方保護(hù)有多嚴(yán)重，單說訴訟成本就會讓人瞠舌。筆者最近臨時代理一起醫(yī)療事故爭議，患者為某民族地區(qū)官員，在成都醫(yī)療后導(dǎo)致截癱，患者為了維護(hù)其權(quán)益，專門在成都聘請請律師向成都某區(qū)法院起訴醫(yī)院，經(jīng)過醫(yī)學(xué)會專家鑒定，醫(yī)方“雖然有一定的過錯，但并不是導(dǎo)致截癱的直接原因”，因此鑒定為不構(gòu)成醫(yī)療事故，我很慶幸我代理了醫(yī)方，但我仍很同情患者，因為他請了個外行律師。根據(jù)侵權(quán)案件管轄的規(guī)定侵權(quán)結(jié)果地法院有權(quán)管轄，而患者的身體損害結(jié)果就在其居住地，試想如果患者在千里之外的民族地區(qū)法院起訴，結(jié)果何止是節(jié)約一大筆差旅費呢？再變換案由，直接以人身侵權(quán)起訴，向民族地區(qū)當(dāng)?shù)胤ㄔ荷暾埶痉ㄨb定，后果怎么樣不難想像。
　　筆者還做了一件讓人叫絕的案件，通過管轄的規(guī)避達(dá)到了訴訟目的。這次我是代理患者，醫(yī)方的態(tài)度一直很堅決，不得已進(jìn)入了訴訟程序。通過先前的接觸我們得知，醫(yī)方所在的法院對醫(yī)療事故案件處理嚴(yán)重缺乏經(jīng)驗，而且法院的公正性也值得懷疑。所以我們決定不在被告也就是醫(yī)方所在地法院起訴，我們選擇向患者轉(zhuǎn)院后的醫(yī)院所在地法院起訴，好說歹說法院總算立了案。醫(yī)方很快提出管轄異議，承辦法官也一副不容質(zhì)疑的口氣說應(yīng)當(dāng)移送。我們在征求了患者的意見后于法院移送前突然向法院追加轉(zhuǎn)院醫(yī)院為本案第二被告。這樣轉(zhuǎn)院醫(yī)院所在地法院當(dāng)然具有管轄權(quán)，醫(yī)院也只好撤回管轄異議，轉(zhuǎn)而拋棄合作多年的法律顧問，另請了其他律師代理此案。叫絕的是，開庭那天我們當(dāng)庭撤回對第二被告的起訴。因為根據(jù)規(guī)定，管轄異議的期限只是15天，過了15天再提異議法院不再審理，開庭時15天早就過了。就這樣我們最終將案件“留”在了我們選擇的法院。
　　　　　　　　　　　　　　　　　三、關(guān)于爭議雙方的舉證責(zé)任
　　民事訴訟關(guān)鍵是靠證據(jù)，舉證不能即意味著敗訴，所以舉證就顯得特別重要，在雙方都舉證不力的情況下，舉證責(zé)任的分配就顯得尤為重要。
客觀地講如果光有《條例》而沒有最高人民法院的《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，患者的維權(quán)積極性可能還沒有現(xiàn)在這么高。因為從2002年4月1日起施行的該規(guī)定對醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任作了倒置的規(guī)定，即醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療行為合法合理性的舉證責(zé)任，如果醫(yī)院不能證明自己的醫(yī)療行為的正確性則法院推定醫(yī)療行為違法，醫(yī)院就得承擔(dān)敗訴責(zé)任。
　　這里要說的是患者的舉證責(zé)任和舉證權(quán)利問題。不用多說，患者至少應(yīng)就醫(yī)患之間的關(guān)系、醫(yī)療行為的發(fā)生、損害賠償?shù)挠嬎闳�方面承�?dān)舉證責(zé)任，如果其中有一個方面的證據(jù)不足訴求就有可能被法院駁回。那么患者就醫(yī)療行為的違法性到底能否舉證？這些證據(jù)在法律上應(yīng)如何認(rèn)定？筆記認(rèn)為，法律和司法解釋雖然規(guī)定醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療行為合法性的舉證責(zé)任但并沒有限制患者就醫(yī)療行為違法性的舉證權(quán)利，因此患者就醫(yī)療行為的違法性可以舉證，只要證據(jù)符合“三性”原則法院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)定。
　　　　　　　　　　　　　　　　四、關(guān)于醫(yī)療事故案件中的鑒定
　　在醫(yī)療事故糾紛案中，對鑒定的處理通常有三種方式，一是通過市以上醫(yī)學(xué)會鑒定，二是由原法院系統(tǒng)的司法鑒定中心鑒定，三是由法院委托其他司法鑒定中心鑒定。規(guī)范第一種鑒定方式的是最高人民法院的一個通知而不是司法解釋，這個通知中說如果不是醫(yī)療事故的就應(yīng)當(dāng)按照司法鑒定的司法解釋辦理。這樣一個含糊的規(guī)定在實務(wù)中發(fā)生很多爭議。一是通知不是司法解釋，沒有強(qiáng)制適用的法律效力。二是沒有鑒定不可能確定是否醫(yī)療事故，以醫(yī)療事故作為醫(yī)學(xué)會鑒定的前提條件自相矛盾，無法適用。爭議歸爭議，還得尊重規(guī)定。所以原告選擇案由就得非常謹(jǐn)慎，因為如果選擇醫(yī)療事故爭議則鑒定機(jī)構(gòu)為醫(yī)學(xué)會，選擇一般人身侵權(quán)鑒定機(jī)構(gòu)為醫(yī)學(xué)會以外的其他機(jī)構(gòu)。普遍來說醫(yī)學(xué)會鑒定較為客觀，而其他鑒定機(jī)構(gòu)的專家有的不懂醫(yī)學(xué)，也有的懂醫(yī)學(xué)但不懂臨床，鑒定結(jié)果往往五花八門。但深諳此道的律師卻可從中利用，就拿前面提到截癱的案例來說，如果變換案由，直接以醫(yī)院人身侵權(quán)起訴，向民族地區(qū)當(dāng)?shù)胤ㄔ荷暾埶痉ㄨb定，再利用原告本來的關(guān)系做一下“說服”工作，那對醫(yī)院來說一路狂奔應(yīng)訴就更未必能得到什么有利結(jié)果了。
　　這樣，本是同樣的侵權(quán)訴訟卻因案由的不同法定具有不同的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，此其一。
衛(wèi)生部根據(jù)《條例》出臺了一個《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，《辦法》對醫(yī)療事故鑒定作了詳細(xì)的規(guī)定，但卻沒有規(guī)定對病歷的質(zhì)證程序不能不說是很大的遺憾。根據(jù)《條例》規(guī)定，醫(yī)院負(fù)責(zé)保管病歷，而這些病歷直接作為鑒定的依據(jù)很明顯不以排除偽造的嫌疑，恰恰實務(wù)中偽造、涂改、倒簽病歷的現(xiàn)象屢見不鮮，此其二。
　　根據(jù)《條例》和《辦法》的規(guī)定，醫(yī)學(xué)會不受理當(dāng)事人一方提起的鑒定申請，即使曾是醫(yī)患雙方共同委托的單方面申請再次鑒定也不行。而根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，訴訟當(dāng)事人是可以直接向法院提交鑒定作為證據(jù)的。因此，《條例》和《辦法》的規(guī)定也把本還不應(yīng)該上法庭的案件“推”上了法庭，因為不如此鑒定無法進(jìn)行。所以筆者建議盡快予以修訂，規(guī)定凡是法院已經(jīng)立案的，

憑立案證明可以單方面申請醫(yī)療事故鑒定，此其三。
　　對于醫(yī)療事故爭議案件中的鑒定的規(guī)定，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一，現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定程序不能適應(yīng)司法實踐的要求，應(yīng)當(dāng)及時修改。

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