知情同意書格式及范文

　　知情同意書是患者表示自愿進(jìn)行醫(yī)療治療的文件證明。但現(xiàn)階段，患者對(duì)知情同意書存在許多不滿，感覺像簽“生死狀”。知情同意書必須符合“完全告知”的原則。采用受試者能夠理解的文字和語(yǔ)言，使受試者能夠“充分理解”，“自主選擇”。知情同意書不應(yīng)包含要求或暗示受試者放棄他們獲得賠償權(quán)利的文字，或必須舉證研究者的疏忽或技術(shù)缺陷才能索取免費(fèi)醫(yī)療或賠償?shù)恼f(shuō)明。以下是小編為大家整理的知情同意書格式及范文相關(guān)內(nèi)容，僅供參考，希望能夠幫助大家！

　　知情同意書格式

　　1、標(biāo)題：雙方單位名稱事由，協(xié)議書三部分組成。

　　2、正文：條款內(nèi)容

　　1、同意目的.

　　2、同意目的責(zé)任

　　3、協(xié)議的時(shí)間和期限

　　4、同意目的條款和酬金{價(jià)格明確總額大寫必須明確貨幣種類}

　　5、履行條款期限

　　6、違反條款的責(zé)任處理

　　7、落款{簽署}

　　8、簽署日期

　　知情同意書范文一

　　姓名______年齡______婚姻狀況______妊娠時(shí)間______手術(shù)理由______。

　　藥物流產(chǎn)也稱抗早孕，是用非手術(shù)措施終止早孕的'一種方法。我們采用的是米非司酮配前列腺素類藥物，這是效果肯定的藥物，痛苦小、安全、簡(jiǎn)便、高效、副作用小或反應(yīng)輕，完全流產(chǎn)率達(dá)90%~95%。

　　在實(shí)施過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)下列并發(fā)癥，其發(fā)生率雖然很低，但也時(shí)有發(fā)生，且與個(gè)體因素有關(guān)。

　　1、過(guò)敏性反應(yīng)，有的甚至?xí)�發(fā)生過(guò)敏性休克；

　　2、胃腸道反應(yīng)，如惡性、嘔吐等；

　　3、腹痛；

　　4、流產(chǎn)不全或失敗需要清宮或再次行人工流產(chǎn)術(shù)；

　　5、陰道出血時(shí)間長(zhǎng)，一般持續(xù)10天至2周，最長(zhǎng)可達(dá)1~2個(gè)月；或?qū)嵢魂幍来罅砍鲅�；需急診刮宮，甚至需要輸血搶救；

　　6、感染。

　　xxx已將以上可能出現(xiàn)的并發(fā)癥告知患者及家屬，如同意行藥物流產(chǎn)請(qǐng)簽字。

　　患者簽字:________

　　或家屬簽字：_________

　　知情同意書范文二

　　檔案號(hào)：病歷號(hào)：

　　主人姓名：

　　地址：

　　電話：

　　寵物愛稱：

　　年齡：

　　性別：

　　體重：

　　種類：口犬口貓口其他

　　品種：

　　特征：

　　就診原因：

　　臨床診斷結(jié)果：

　　實(shí)施安樂(lè)方式：

　　聲明：

　　由于您的愛寵，目前已處于生命垂危狀態(tài)；或因疾病導(dǎo)致今后難以恢復(fù)以往的健康狀態(tài)；或者由于其他某些特殊原因，應(yīng)主人要求為早日減少愛寵的痛苦，對(duì)其愛寵實(shí)施安樂(lè)術(shù)。在主人同意簽字后，我們將按主人的'要求對(duì)其愛寵實(shí)施安樂(lè)術(shù)。

　　主人認(rèn)可：

　　1. 我已詳細(xì)閱讀本同意書；

　　2. 我同意對(duì)我的愛寵施行安樂(lè)術(shù)。

　　3. 動(dòng)物遺體處置意見：

　　○自行處理；

　　○交醫(yī)院處理。（詳見動(dòng)物遺體處置辦法及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）

　　寵物主人簽字：醫(yī)生簽字：

　　日期：日期：

　　知情同意書范文三

　　動(dòng)態(tài)數(shù)字化子宮輸卵管碘油造影不同于傳統(tǒng)的造影，它是通過(guò)特制的造影設(shè)備將碘油適時(shí)連續(xù)的注入宮腔，在X線透視下動(dòng)態(tài)觀察子宮及輸卵管的形態(tài)�？梢匀�面了解宮腔，輸卵管和盆腔情況，對(duì)輕度輸卵管阻塞兼有治療作用，您在接受本檢查前請(qǐng)仔細(xì)閱讀知情同意書。

　　1．造影時(shí)間：排除妊娠的非月經(jīng)期即可。

　　2．造影前排空大小便，術(shù)前半小時(shí)口服凱服蘭和阿托品各2片。

　　3．術(shù)中有不同程度的下腹脹痛，輕重因人而異，有些人會(huì)出現(xiàn)嘔吐、下腹痛，故需家屬陪同。

　　4．個(gè)別患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)和人工流產(chǎn)綜合征，需特殊處置。

　　5．術(shù)后禁房事、禁盆浴2周。

　　6．術(shù)后陰道出血少于經(jīng)量、短于7天，伴輕微下腹痛，無(wú)需處理。

　　7．如出血量大于經(jīng)量，持續(xù)腹痛，可口服凱服蘭和阿托品各2片，每天2次；無(wú)效者來(lái)院檢查。

　　8．本檢查對(duì)輕度輸卵管阻塞有一定的治療作用，術(shù)后可能達(dá)到妊娠的`目的，妊娠與自然妊娠一樣可能發(fā)生流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，但發(fā)生宮外孕機(jī)率較高，請(qǐng)您在確定妊娠后及早到醫(yī)院排除宮外孕。

　　您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)此過(guò)程中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。

　　患者（簽字）：_________ 醫(yī)生（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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