委托申請書

　　在一步步向前發(fā)展的社會中，需要使用申請的場合越來越多，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。那么相關的申請書到底怎么寫呢？以下是小編收集整理的委托申請書，歡迎閱讀與收藏。

委托申請書1

_________人民法院：

　　在本人與________________糾紛一案中。自即日起，解除本人與__________律師之間的委托代理關系，終止對___________律師的授權。

　　此致

敬禮!

　　申請人：

　　日期：

委托申請書2

　　申請人：xx張三，女，xx年xx月xx日出生，住址：xx北京市，電話：xx13xxxxx

　　被申請人：xx李四，男，xx年xx月xx日出生，住址：xx北京市，電話：xx13xxxxx

　　1.請求事項：

　　請求貴院調取李四(身份證號：xx)在工商銀行、農業(yè)銀行、招商銀行、建設銀行等銀行的存款余額。

　　2.事實和理由：

　　申請人與被申請人離婚糾紛一案已訴于貴院，現正在審理過程中。因雙方的'夫妻共同財產分割中涉及被申請人名下的銀行存款，但該證據申請人及代理律師因客觀情況無法調取。特根據《民事訴訟法》第64條之規(guī)定，申請貴院協(xié)助調取。

此致

　　北京市xx區(qū)人民法院

　　申請人：xx

　　日期：xx

委托申請書3

xx擔保有限公司：

　　本公司因之需要，擬向(銀行)申請貸款，用于。

　　按銀行信貸管理的要求，需要有第三方保證人為貸款提供連帶責任擔保。為此，特向貴公司提出擔保申請，金額(人民幣)萬元(大寫：)，期限月，同意貴公司擔保收費及保證金繳交標準。隨同本申請一并提交的相關資料供貴公司擔保決策時參考，請審核，并隨時歡迎貴公司派員前來現場擔保調查。

　　本公司鄭重承諾：①所提供的資料真實、合法、有效，如擔保機構在評審過程中發(fā)現有任何因主觀或客觀原因造成的`虛假或隱瞞等現象，擔保機構有權隨時中止擔保，由此引起的一切后果和責任，全部由本公司承擔。②如尚需其它資料，本公司將在協(xié)助貴公司項目經理擔保調查時提供;③無論貴公司決策結果是否同意為我提供擔保，所提供的一切資料除特別申明外，一律留貴公司存檔，不必退回。

　　此致!

　　年月日

　　保證人:

　　xx年xx月xx日

委托申請書4

　　上海海關：

　　現有本人一票快件到港，運單號__________________，品名數量_________，內含物品如下：總價_________。

　　以上物品為本人□國外友人饋贈□國外郵購□自用行李物品，現按海關規(guī)定委托UPS，向貴關辦理個人物品申報查驗等手續(xù)。

　　以上物品本人□同意征稅申報□申請免稅申報，本人如有違反海關規(guī)定之情況，愿意接受海關處理。

　　簽名：_________

　　_________年_________月_________日

委托申請書5

建平縣人民法院:。

　　原告李兆軍訴被告聯(lián)通公司建平分公司、電力公司建平供電分公司、三道溝村委會財務賠償糾紛一案，為確定發(fā)生電氣故障的起火點的準確裝置及直接原因，被告電力公司建平供電分公司申請人民法院委托有鑒定資質的司法鑒定機關，對20________年5月23日發(fā)生電氣故障的變壓器發(fā)生電氣故障的起火點的準確裝置及起火的直接原因做出司法學鑒定。

　　20________年11月29日。

　　申請人：________、________、________、________。

　　申請事項：申請要求將市立醫(yī)院提交給法院的病歷委托司法鑒定所進行司法鑒定。

　　事實理由：貴院受理調查永安市第三醫(yī)院及市立醫(yī)院醫(yī)療共同害王火平死亡一案的抗訴申請。

　　兩審法院在該案的庭審過程中，永安市立醫(yī)院僅僅提交出這一份55頁的病歷來證明醫(yī)院的治療與王火平的死亡之間沒有存在因果關系。

　　首先它是一份不完整的病歷材料。其次該份病歷是在超過審限長達半年之后才提交出來的證據，并且又是一份沒有經過法庭質證的病歷證據。因此原告律師對該病歷的真實性提出異議。

　　對有異議的病歷證據法院是不能委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定的。法院若要委托醫(yī)療事故鑒定應當明確告知醫(yī)學會病歷的真實性、有效性等問題。尤其是病歷證據要經過法庭的質證，最后要經法院確認該病歷是可以作為鑒定的`依據之后，又經三明醫(yī)學會審查后才方能可以受理此鑒定。

　　由此不難看出本案法院委托的程序上存在嚴重違規(guī)。更何況三明醫(yī)學會也已有認定該病歷確實有涂改有用藥醫(yī)囑不符的事實，并還出現醫(yī)院拒絕向法院提供其它的醫(yī)學文書（護士交班日志、用藥處方、用藥電腦清單記錄和收費清單等）。

　　由此證明三明醫(yī)學會的鑒定結論是無效的。因此申請人當時就對三明醫(yī)學會鑒定的結論表示不服，并且申請人在有效的時間內多次向法院寫書面申請要求委托給予司法鑒定，同時預交了一定的鑒定費用給法院。

　　另外，根據衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范說明病歷中的各部分（查房記錄、護士日志、處方、電腦清單和醫(yī)囑單）之間存在關聯(lián)性，使其可以相互印證，從而使病歷本身成為一個完整的證據鏈。

　　但是從本案中的證據來看，患者手中的發(fā)票、醫(yī)囑單、用藥清單、化驗單、庭審筆錄和答辯狀等證據的記錄內容都均與這份55頁病歷記錄的內容存在嚴重不符。

　　尤其是王火平在這段住院的費用經市衛(wèi)生局調查已確認定為30093.51元，而病歷上的9115.5元是錯誤（參見答復函）說明醫(yī)院有許多藥劑沒有記錄到該病歷中，由此不能排除醫(yī)院存在用錯藥的可能。

　　因此申請人多次書面向兩審法院申請要求將市立醫(yī)院的病歷委托省級以上的司法部門進行司法鑒定，鑒定病歷是否存在篡改、是否用錯藥及是否為醫(yī)療事故等問題，并且向人民法院預交司法鑒定費用3000元+1584元。

　　但是兩審法院一直沒有同意幫委托司法鑒定就判決患者敗訴，剝奪重新鑒定的權利。因此申請人此次向檢察機關申請委托司法鑒定。申請人的請求完全符合《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二十五條之規(guī)定，懇請檢察機關能給予支持幫助委托省級以上的司法鑒定所進行司法鑒定。

此致

________人民法院

　　申請人：________

時間：20__年__月__日

委托申請書6

　　申請人：_________________

　　申請事項

　　一、對申請人的傷殘情況作出傷殘等級鑒定；

　　二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定；（部分地區(qū)不給鑒定，南方有的`地區(qū)有鑒定的）

　　事實與理由

　　_______________一案，經住院治療_______________被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從________年___月___日事故發(fā)生以來，申請人至今持續(xù)誤工。申請人需要休養(yǎng)、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構對請求事項給予鑒定，以維護申請人的合法權益。

此致

　　__________市__________區(qū)人民法院

　　申請人：___________

　　________年___月___日

委托申請書7

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：xxx

　　日期：

委托申請書8

　　申請人：______________________________，男，

　　__________年__________月__________日出生

　　住__________市_______________區(qū)__________路_______________號。

　　被申請人：_______________有限公司

　　住所__________市__________區(qū)_______________路_______________號。

　　法定代表人：_______________，_______________有限公司董事長。

　　申請事項：

　　1、請求強制執(zhí)行__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業(yè)金損失________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計________________元人民幣。

　　2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　申請人訴被申請人勞動關系發(fā)生爭議一案，_____________年__________月__________日_______________市勞動人事爭議仲裁委員會做出__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業(yè)金損失_________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計_________________元人民幣。現在該仲裁裁決已經生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請為維護申請人的`合法權益，特申請貴院強制執(zhí)行該裁決。

此致

　　_______________市_______________區(qū)人民法院

　　附：本申請書1份。

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

委托申請書9

　　網絡查詢財產申請書

　　申請人：，男，漢族，1983年5月29日出生，住，身份證號碼；

　　被申請人：，男，漢族，1983年5月29日出生，住，身份證號碼，電話：

　　請求事項：

　　請求貴院依職權利用網絡執(zhí)行查控系統(tǒng)，對被申請人房屋不動產及車輛動產信息、銀行賬戶內保全數額范圍內的財產進行查詢，并采取相應的.保全措施，包括但不限于微信、支付寶、房屋、車輛等。

　　事實和理由：

　　申請人與被申請人轉讓合同糾紛一案，業(yè)經貴院立案受理，為保證使本案將來的生效判決能夠順利執(zhí)行和防止被申請人轉移財產，申請人現根據《中華人民共和國民事訴訟法》第101條第1款的規(guī)定，向貴院提起保全申請，申請人已向貴院申請財產保全，但因客觀原因無法查詢被申請人名下銀行賬戶存款、房屋不動產及車輛動產等財產信息。為防止被申請人轉移、隱匿、不當處分財產而損害申請人合法權益，根據20__年《最高人民法院關于人民法院辦理財產保全案件若干問題的規(guī)定》第十一條之規(guī)定，特向貴院提出上述申請。

此致

　　_____區(qū)人民法院

　　申請人：

　　年月 日

委托申請書10

　　編號：

　　醫(yī)療機構名稱 法定代表人

　　醫(yī)療機構地址 郵政編碼

　　機構代碼

　　鑒定

　　申請

　　代理人姓名 與醫(yī)療機構關系 職業(yè)

　　職務

　　性別 身份證號 聯(lián)系電話

　　年齡 通訊地址

　　患者姓名 病案號 就診科室

　　委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：

　　醫(yī)療機構：(公章)

　　代理人簽名：

　　日期： 年 月 日

　　注明：此表由醫(yī)療機構填寫

委托申請書11

　　申請人：xx，身份證號：xxx

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　事實和理由：申請人于20xx年xx月到xx醫(yī)院做腳趾整形美容手術時，因醫(yī)院方的`原因造成醫(yī)療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫(yī)對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

委托申請書12

　　本人 （身份證號： ）于 年月日與簽訂《二級代理協(xié)議書附件—保存人事檔案關系合同書》（以下簡稱“合同書”），根據合同書所列乙方責任第6條，如本人與××××解除或終止聘用合同之日起30日內未到甲方（××××××）辦理相關手續(xù)，則委托代為辦理人事檔案調轉相關手續(xù)。本人自愿將檔案存入××市人才檔案公共管理服務中心，并自愿接受該中心管理。

　　特此聲明。

　　本人簽字（蓋章）：

　　年 月日

委托申請書13

　　甲方：_______ 乙方：_______

　　甲乙雙方經過友好協(xié)商，就乙方委托甲方承辦_________公司20__年度年檢有關事項達成如下協(xié)議：

　　一、甲方受乙方委托辦理

　　1、外經批準證書年檢;

　　2、國稅登記證年檢;

　　3、地稅登記證年檢;

　　4、外匯年檢;

　　5、財政登記證年檢;

　　6、工商營業(yè)執(zhí)照年檢;

　　7、統(tǒng)計部門年檢;

　　二、乙方責任

　　1、按要求填寫年檢表格，所填數據應準確、無誤;

　　2、提交的資料應真實、合法、有效，并積極配合甲方工作。

　　三、費用

　　乙方向甲方支付服務費人民幣叁仟元整。

　　四、其他事項

　　1、如乙方中途停辦，已支付的'服務費甲方不予退回;

　　2、因乙方提交的資料不符合要求，未通過個別部門的年檢，已支付的服務費甲方不予退回，甲方不承擔責任。

　　3、部門過期年檢罰款由乙方支付，甲方不承擔責任。

　　五、其他約定

　　甲方代表：_______ 乙方代表：_______(蓋章)

　　時間：20__年__月__日

委托申請書14

　　申請人（上訴人）：xxx

　　被申請人（被上訴人）：xxx

　　申請事項：申請人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，不服被申請人的傷殘等級鑒定結果，特申請對被申請人傷殘等級進行重新鑒定。

　　傷殘評定是一個復雜的.工作，鑒定人應以人體傷后治療效果為依據，認真分析殘疾與事故、損傷之間的關系，實事求是地評定。根據《民事訴訟法》第六十四條，人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據。一審庭審過程中，申請人明確提出對被申請人李樹彬十級傷殘的.司法鑒定意見書不能認可，申請重新鑒定，但是原審法院并未依法全面審查客觀事實，未批準申請人該項申請，判決認可了李樹彬的十級傷殘。

　　因此，特請求二審法院依法批準對被申請人李樹彬的傷殘等級進行重新鑒定。

　　申請人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

委托申請書15

　　板橋供電營業(yè)所：

　　我是板橋鎮(zhèn)居委會老板橋組的一位農村村民，姓名：XX，性別：X，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXX，家庭人口5人，特申請貴單位安裝220V照明用電，功率大約5000W。安裝地址：板橋鎮(zhèn)居委會老板橋組彭朝碧或劉洋房屋旁（距板橋鎮(zhèn)初級中學60米）。

　　懇請貴單位審核批準，派人安裝為盼。

　　申請人：XX

　　20xx年XX月XX日

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