安裝合同[合集6篇]

　　隨著人們法律觀念的日益增強，合同對我們的幫助越來越大，它也是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么大家知道合法的合同書怎么寫嗎？下面是小編精心整理的安裝合同6篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

安裝合同 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　身份證號嗎：

　　依照《中華人民共和國合同法》及其它有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商一致，簽訂本合同如下：

　　一、工程項目

　　1、工程名稱：劉集鎮(zhèn)中心村路燈安裝工程

　　2、工程地點：劉集鎮(zhèn)中心村境內(nèi)

　　3、工程內(nèi)容：按要求建設(shè)路燈安裝工程，施工安裝要求詳見附件。

　　二、工程期限

　　20xx年11月10日前開工，30個晴天竣工。

　　三、承包方式

　　包工包料

　　四、工程承包價及支付方式

　　工程承包價以每盞路燈壹仟捌佰伍拾元(￥1850.00)計算，負責包亮到位，此款含配電箱、電線及其它各項施工費用，工程竣工合格，發(fā)包方于20xx年12月30日前支付50%，20xx年12月30日前支付50%。

　　五、施工安裝要求

　　1、乙方必須按照國家及管理部門的相關(guān)要求進行施工，詳見中心村施工安裝要求。

　　2、工程施工中，甲方有檢查權(quán)。隱蔽工程必須經(jīng)甲方代表或甲方所聘請的監(jiān)理單位檢查驗收后方可進行下一道工序施工。

　　3、乙方所使用的原材料(成品、半成品等)必須是正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，并有產(chǎn)品合格證證明。

　　4、安裝時燈桿主桿與地面保持豎直，基座固定穩(wěn)固，電纜線接頭須采用熱扎，絕緣良好，各項技術(shù)指標符合國家及管理部門的相關(guān)規(guī)定要求。

　　5、燈桿間距為40米，如有變動須按甲方指定的間距標準執(zhí)行。

　　六、竣工驗收與包修

　　1、乙方在工程竣工前5日將驗收日期書面通知甲方，如甲方不能按時驗收須提前通知乙方，另訂驗收日期，但甲方須承認竣工日期。

　　2、從工程驗收合格之日起5天內(nèi)，乙方向甲方移交完畢，在甲方全面接管前，乙方仍負有保管責任。

　　3、在進行工程驗收中，如發(fā)現(xiàn)工程質(zhì)量不合格，乙方負責修理或返工，經(jīng)驗收合格后，再進行移交。由此造成工程逾期交付的，由乙方承擔工期延誤的.違約責任。

　　4、竣工驗收以國家和管理部門的相關(guān)規(guī)定為依據(jù)，在進行竣工驗收時，乙方應在驗收前5天內(nèi)向甲方提供以下文件：

　　(1)、隱蔽工程驗收記錄和中間交工驗收記錄;

　　(2)、其它需要提交甲方存檔備查的文檔資料。

　　5、工程竣工后，自驗收合格正式交付使用之日前起兩年內(nèi)，乙方還須承擔包修責任。甲方不再另行支付費用，包修維護費用含在工程總承包款中。包修期滿后，乙方按國家有關(guān)規(guī)定進行保修。

　　七、乙方簽訂合同時須交納合同保證金貳萬元整，此款在工程結(jié)束后予以返還。

　　八、其它約定

　　1、乙方在工程施工過程中必須嚴格安全施工，工程施工中的任何安全責任都由乙方承擔，與甲方無關(guān)。

　　2、乙方不得將工程轉(zhuǎn)包或分包。

　　3、本工程稅金由甲方負責繳納。

　　4、乙方施工中，遇有矛盾，甲方積極協(xié)調(diào)。

　　5、任何一方違約，承擔違約金人民幣貳萬元整。

　　本合同經(jīng)甲方雙方簽字蓋章后生效。

　　本合同一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證單位執(zhí)一份。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

安裝合同 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　根據(jù)【中華人民共和國經(jīng)濟合同法】和【建筑安裝工程承包合同條例】及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本工程的具體情況，在使用材料和安裝工藝充分知曉的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致簽訂本合同，供雙方共同遵守。

　　第一條， 工程概括

　　1、工程名稱：

　　2、工程地點：

　　3、實際鋪設(shè)面積：約平方米。

　　4、工程范圍和內(nèi)容：

　　(1)、工程范圍：室內(nèi)部分的地暖安裝(含室內(nèi)分水器)。

　　(2)、工程內(nèi)容：分水器的安裝(明裝)，保溫層的鋪設(shè)，加熱管的鋪設(shè)，打壓，分室控制的布線等工程。

　　第二條、工程期限：

　　具備施工條件后，開工時間由 項目部另行通知，并于日內(nèi)完工。

　　第三條、工程造價：

　　本工程的地暖鋪設(shè)安裝部分按 元/平方米計算(包括安裝、打壓、檢測等費用)，按實際鋪設(shè)面積結(jié)算。工程總造價約為 元。

　　第四條、施工材料要求：

　　1、管材：加熱管為瑞好牌PE—RT管。(DN16×2.0mm)

　　2、分水器：采用德國曼瑞德分集水器。

　　3、保溫層：濕式區(qū)域采用20MM厚的南京天脈環(huán)保型地磚模塊。干式區(qū)域選用35MM厚的南京天脈環(huán)保型地板模塊。

　　4、 輔助材料采用市面上通用材料。金明卡釘、膠帶。PPR支線管(聯(lián)塑、金牛)優(yōu)質(zhì)銅球閥、PPR內(nèi)外絲直接管件、套管、分室控制選用國標電線等。

　　第五條、設(shè)計與施工：

　　乙方根據(jù)采暖施工圖紙、會審記錄及甲乙雙方同意的圖紙變更意見，精心施工，包工包料，調(diào)試、維修，保證達到設(shè)計要求。

　　第六條、施工方法：

　　按照監(jiān)理批準的施工組織方案執(zhí)行。

　　1、分室控制區(qū)域線路布置。

　　2、地面保溫層。

　　3、鋪設(shè)加熱管。加熱管采用∪型卡釘直接固定于保溫層上。

　　4、中間進行打壓試驗，并使系統(tǒng)保持壓力。

　　5、干式區(qū)域的成品保護。

　　第七條、驗收及成品保護：

　　1、本工程實行帶壓施工，進行兩次壓力試驗和三次驗收。

　　2、第一次壓力試驗和驗收為中間驗收，時間在加熱管鋪設(shè)完畢后，填充層澆筑前進行。中間驗收需分批進行，當日完工的部分需當日組織驗收。

　　3、第二次壓力試驗和驗收在填充層養(yǎng)護期滿后二日進行。

　　4、驗收由甲方組織監(jiān)理及土建方共同進行，驗收合格后聯(lián)合簽署驗收合格證明。

　　5、第三次驗收為竣工驗收。

　　6、二次驗收合格后，系統(tǒng)的保護工作由甲方協(xié)調(diào)土建方進行，如出現(xiàn)損壞或遺失，乙方不再承擔責任。

　　7、中間驗收和竣工驗收工作各單位應安排專人負責，凡由于驗收人員原因耽誤驗收，從而造成的`工期延誤或其他損失，需承擔相應的經(jīng)濟責任。

　　第八條、工程款的支付與結(jié)算：

　　本工程按照實際發(fā)生的工程量結(jié)算。乙方材料進場甲方預付工程總造價的60﹪工程款;工程驗收合格后付至工程總造價的35﹪工程款;其余 5﹪工程款在調(diào)試合格后付清。

　　第九條、雙方責任與義務：

　　1、甲乙雙方指派工地代表專門負責該工程的質(zhì)量監(jiān)督管理和配合協(xié)調(diào)。

　　2、本工程地暖系統(tǒng)保修5個采暖期。

　　3、壁掛爐保修期為2兩年，兩年后為有償服務。

　　4、終身保修。

　　一、甲方責任與義務：

　　1、甲方應為乙方提供施工場地和水電等必要的施工條件。

　　2、由于本工程需與其他施工單位竄插進行，甲方在其他施工的安排上應妥善協(xié)調(diào)乙方的施工，以確保施工能順利進行。凡由于特殊原因和施工條件限制造成的工期延誤，乙方施工的工期時間經(jīng)甲方簽證后可順延。

　　3、甲方必須按照本合同規(guī)定的驗收條款、時間進行驗收。如驗收后不符合要求，乙方則無條件進行返工。

　　二、乙方責任與義務：

　　1、乙方應嚴格按照有關(guān)規(guī)程、本合同條款及設(shè)計方案規(guī)定的有關(guān)事項進行施工。在未正式驗收交付甲方前，所有施工現(xiàn)場及材料成品均由乙方負責保管。

　　2、乙方應嚴格服從甲方工地代表對工程施工的監(jiān)督與指導。

　　3、乙方應嚴格執(zhí)行本合同規(guī)定的保修事項。由于乙方安裝原因或維修延誤給用戶造成的損失，乙方應予以賠償。

　　4、乙方應保證本工程按約定工期完成。如由于乙方原因造成的工期延誤導致其他工程延誤所產(chǎn)生的經(jīng)濟損失由乙方承擔。

　　5、乙方按戶型施工完成后，交付一式兩份戶型采暖施工圖紙，并對甲方住戶有解說和現(xiàn)場安裝指導的義務和責任。

　　6、乙方必須對施工人員進行安全質(zhì)量培訓，要確保安全施工，如出現(xiàn)一切安全質(zhì)量事故，由乙方自行負責。

　　第十條附加條款：

　　附加條款具有同等法律效力。

　　第十一條、其他說明事項：

　　未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。本合同一式貳份，雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

安裝合同 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》等相關(guān)法規(guī)，結(jié)合本工程具體情況，為明確責權(quán)，保證工程順利進展，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，達成如下條款：

　　第一條 乙方所承攬的鍋爐安裝系包工包料。應保質(zhì)，保量，保工期，保安全，保文明施工達到合格工程標準。

　　第二條 甲方只提供一臺2噸的蒸汽鍋爐，其他設(shè)備及輔助件均由乙方承擔。

　　第三條 乙方所有施工均應按照國家安全質(zhì)量標準施工，鍋爐安裝使用應符合各項國家標準。

　　第四條 該鍋爐承攬工程總造價為人民幣

　　( 元)。工程給付方式為分期給付安裝前需給付工程款40％;乙方的所有材料到廠后給付工程款30％;鍋爐安裝驗收合格后給付工程款20％;剩余10％的工程款于驗收合格起一年后給付。

　　第五條 施工工期從 年 月 日起至 年 月 日完工，項目工期為 天。

　　第六條 乙方在施工過程中的設(shè)備使用安全及人員安全責任由乙方獨立承擔。

　　第七條 乙方按鍋爐國家安裝標準施工后，由乙方負責組織進行驗收，驗收費用由乙方承擔。

　　第八條 雙方責任與義務：

　　甲方：

　　1、為乙方現(xiàn)場施工提供施工用電、場地，為乙方安裝人員提供住宿。

　　2、按照合同約定，及時撥付工程款。

　　乙方：

　　1、按合同和甲方的技術(shù)要求，確保安裝工期與工程質(zhì)量。

　　2、符合安全生產(chǎn)的要求，文明施工。

　　3、提供完整的工程資料。

　　4、工程質(zhì)量達不到約定標準的`部分，如未達到安裝標準要求，甲方有權(quán)要求承包方無條件拆除和重新施工。承包方應立即整改施工，直到符合約定的標準，工期不予順延。

　　第九條 輔機設(shè)備須符合國家標準，保修一年(驗收合格后起算)。

　　第十條 除鍋爐單機外其余所有附屬設(shè)備、材料均由乙方負責運送到甲方施工場地。

　　第十一條 違約責任與爭議解決:

　　1、如任一方違約，均由違約方承擔違約責任，并賠償對方損失。

　　2、爭議解決程序：按照《中華人民共和國合同法》的規(guī)定，雙方友好協(xié)商，若協(xié)商不成，依法向阿榮旗人民法院起訴。

　　第十二條 本合同一式叁份，甲方兩份，乙方一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　第十三條 本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　第十四條 附輔機設(shè)備報價明細表。

　　甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)

　　法定代表人： 法定代表人：

　　委托代理人： 委托代理人：

安裝合同 篇4

　　發(fā)包方（甲方）：

　　承包方（乙方）：

　　甲方將 工程發(fā)包給乙方施工，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，同意簽訂本合同。

　　第一條 工程總造價和訂貨款

　�。�1） 工程造價：本合同全部工程施工圖預算造價為人民幣壹萬捌仟伍佰元整（各單項工程造價詳見工程項目一覽表）；

　�。�2） 訂貨款：甲方提供給乙方工程總造價30％的訂貨款伍仟伍佰元整（合同簽定之日付給）。

　　第二條 工程進度和結(jié)算方式

　�。�1） 乙方進入施工現(xiàn)場敷設(shè)工程所需管道及線路，待乙方安裝所有監(jiān)控攝像機完畢，甲方付給乙方工程總造價50％的材料款玖仟貳佰伍拾元整；

　�。�2） 甲方廠區(qū)車間照明設(shè)備安裝完畢，乙方進入施工現(xiàn)場安裝電腦錄像監(jiān)控專用設(shè)備終端，整套系統(tǒng)進行調(diào)試正常使用，經(jīng)甲方驗收合格后，甲方付給乙方工程總造價20％的剩余款叁仟柒佰伍拾元整。

　　第三條 工程工期及順延工期

　　工程工期為月月

　　在組織施工過程中，如遇下列情況，得順延工期，雙方應及時進行協(xié)商，并通過書面形式確定順延期限：

　�。�1） 因天災或人力不能抗拒的原因被迫停工者；

　�。�2） 因甲方提出變更計劃而不能繼續(xù)施工者；

　�。�3） 因甲方原因造成被迫停工或不能順利施工者。

　　第四條 服務條款

　　在正常使用情況下，執(zhí)行國家公安部規(guī)定保修一年的制度：

　�。�1） 一年內(nèi)屬產(chǎn)品質(zhì)量問題發(fā)生故障，一切維修費用由乙方全部承擔；

　�。�2） 屬人為破壞或由于水、火及其它自然災害所造成的`損壞，不在保修范圍之內(nèi)。

　　第五條 其它

　�。�1） 材料進入施工現(xiàn)場并已安裝完畢的，如有丟失或損壞由甲方負責；

　　（2） 本合同未盡事宜，雙方也可簽訂補充協(xié)議作為附件，補充協(xié)議與本合同具有同等效力；

　�。�3） 本合同簽約地為 德市 ；

　�。�4） 本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份；

　　（5） 本合同自簽字蓋章之日起生效。

　　發(fā)包方單位： 承包方單位：

　�。ㄉw章） （蓋章）

　　法定代表人： 法定代表人：

　　日期： 年 月` 日 日期： 年 月 日

安裝合同 篇5

　　發(fā)包方（甲方）：

　　負責人：

　　承包方（乙方）：

　　負責人：

　　經(jīng)協(xié)商確定，甲乙雙方就施工隊安裝達成共識，簽訂如下協(xié)議，供雙方執(zhí)行。

　　第一條 工程概況

　　1、工程名稱：

　　2、工程地點：

　　3、工程工期：

　�。�1）總工期______天，________年______月______日開始，________年______月______日結(jié)束。

　�。�2）乙方自身原因造成的工期拖延，甲方將給予每拖延一天______元的罰款。拖延十五天以上，乙方自行退場。

　�。�3）工程一經(jīng)驗收通過，乙方必須在一周內(nèi)撤離現(xiàn)場，包括所有施工人員、機具設(shè)備等，做到工完場清。

　　4、承包范圍：

　　5、承包方式：

　　第二條 雙方責任和義務

　　甲方責任和義務

　　1、負責提供圖紙并進行技術(shù)交底，安全文明施工交底，負責提供水準測量控制點。

　　2、提供施工場地及施工道路，將臨時用水、用電線路接至施工場地旁邊。

　　3、組織落實安全措施。在乙方人員進場后，甲方將進行安全文明施工及法制教育，搞好安全生產(chǎn)管理。

　　4、位乙方在施工中的質(zhì)量、安全、文明施工、工期、合法用工及限額領(lǐng)料等工作把關(guān)。對乙方達不到要求時，隨時提出限期整改，督促檢查乙方整改。

　　5、實行限額領(lǐng)料制度，對乙方限額領(lǐng)料情況進行考核和獎懲。

　　乙方責任和義務

　　1、乙方必須服從甲方監(jiān)督，按照甲方的統(tǒng)一部署進行施工，服從甲方項目經(jīng)理部的全面管理、協(xié)調(diào)安排。

　　2、乙方工人必須滿足施工進度、工程質(zhì)量、材料管理及安全文明施工的要求。對特殊工種操作人員，必須持證上崗并向甲方提供有效復印件。否則甲方有權(quán)另聘工人承擔該部分工作，發(fā)生費用直接從乙方工程款中扣除。

　　3、施工安全防護工作由乙方負責解決，甲方提供必要材料。

　　4、工程完工時提前______日通知甲方，甲方驗收時積極配合甲方完成驗收。

　　第三條 材料管理

　　1、甲方直接將材料供應到施工現(xiàn)場，保證施工現(xiàn)場的正常施工。乙方應當場簽收進場材料的質(zhì)量和數(shù)量。如有異議應立刻向甲方提出，否則甲方將視為乙方已接受此批材料。

　　2、甲方在供應材料的同時提供產(chǎn)品合格證明，乙方按有關(guān)規(guī)定進行驗收，驗收合格予以接受并辦理交接手續(xù)，作為物資移交和結(jié)算成本的依據(jù)。乙方有責任和義務配合甲方對進入施工現(xiàn)場材料的驗收、保管及配合取樣工作。

　　3、乙方要嚴格按照混凝土配合比施工，確保混凝土強度達到設(shè)計要求。如施工過程中，因使用不當或錯用等造成的質(zhì)量安全事故，由乙方承擔一切經(jīng)濟損失。

　　4、乙方必須服從甲方的安排，合理使用材料，不得出現(xiàn)浪費現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲方將給予______元/次的罰款，情節(jié)嚴重者，將重罰。

　　第四條 合同價款及付款方式

　　1、合同總價：

　　2、付款方式：

　　本工程________無預付款。每月________日部分工程驗收合格后，按完成的合格工程量結(jié)算________%，剩余工程款在工程完工驗收后再行支付。

　　3、由乙方原因造成的返工費用（包括材料、機械、人工等費用）由乙方承擔全部費用，甲方將從乙方的人工費中扣除。

　　第五條 安全施工和文明施工

　　1、安全目標是確保不發(fā)生一起安全事故。乙方應按建筑部門規(guī)定做好安全教育、安全防護（包括為所屬人員自備個人防護用品）等工作。

　　2、乙方必須保證安全、文明施工，發(fā)生安全事故，一切損失由乙方承擔。乙方人員發(fā)生傷亡事故時，應立即搶救并負責保護好現(xiàn)場。

　　3、乙方不得酒后作業(yè)，不得穿拖鞋進場。

　　第六條 質(zhì)量要求

　　1、本工程質(zhì)量等級要求為優(yōu)良，未達到100%優(yōu)良，乙方須進行返工。如因乙方原因出現(xiàn)質(zhì)量問題發(fā)生返工現(xiàn)象所造成的一切經(jīng)濟損失將由乙方承擔。甲方如在過程中發(fā)現(xiàn)乙方違規(guī)操作，甲方現(xiàn)場管理人員當場罰款，金額視情節(jié)輕重確定，并將在當月的`工程款中扣除，

　　2、乙方必須遵照國家頒發(fā)的施工驗收規(guī)范、質(zhì)量檢驗標準、設(shè)計要求及業(yè)主代表發(fā)出的指令，嚴格按施工組織設(shè)計和施工方案進行施工，并建立安保體系，健全質(zhì)量日常檢查制度，做好自檢記錄。

　　3、隱蔽工程乙方應提前通知甲方，做好自檢記錄，未經(jīng)業(yè)主和監(jiān)理認可不得施工下道工序。

　　4、如甲方需對已同意的隱蔽工程進行復查時，若其復查結(jié)果不符合設(shè)計要求或質(zhì)量不合格，復查費用由乙方承擔，工期不予順延。

　　第七條 違約條款

　　甲乙雙方在合同履行過程中違約，均應向守約方承擔違約責任，若須提前解除合同，則須提前______天通知對方，使其做好準備。

　　第八條 附則

　　1、其它未盡事宜，雙方協(xié)商解決簽訂補充協(xié)議，具有同等法律效力。

　　2、本合同經(jīng)雙方簽字后生效。共一式________份，雙方各執(zhí)_____份，具有同等法律效力。本合同自工程竣工結(jié)算后自行廢止。

　　3、因履行合同發(fā)生爭議，協(xié)商不成的，均可向工程所在地人民法院起訴。

　　甲方：

　　地址：

　　聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：

　　_______年______月______日

　　乙方：

　　地址：

　　聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：

　　_______年______月______日

安裝合同 篇6

　　甲方：（以下簡稱甲方）

　　乙方：（以下簡稱乙方）

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關(guān)細則規(guī)定，結(jié)合廣告產(chǎn)品具體情況，經(jīng)雙方協(xié)商一致，本著自愿平等互利為原則，簽訂如下條款，共同遵信執(zhí)守

　　一、項目名稱和地點

　　1、項目名稱：

　　2、工程地點：

　　二、工程內(nèi)容

　　乙方負責廣告塔鋼結(jié)構(gòu)配件、廣告布的安裝、制作。

　　三、承包方式和安裝費____廣告牌1座，單價每座8000.00元合計人民幣_8000元，大寫：_捌仟元整。

　　本項目由甲方委托乙方全權(quán)負責安裝

　　四、安裝費得結(jié)算方式

　　安裝后檢驗合格后一次性付清。

　　五、雙方責任

　�。ㄒ唬┘追截熑�

　　1、開工前甲方為乙方施工接通電源，電源通至施工現(xiàn)場20米以內(nèi)甲方協(xié)助乙方選好材料堆放場地

　　2、甲方派駐工地代表，對工程進度工程質(zhì)量進行監(jiān)督，辦理工程驗收手續(xù)，解決應由甲方解決的問題，以及其它事宜

　　3、如甲方未按合同約定期限支付安裝費，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商無效的情況下，乙方有權(quán)對該廣告牌進行處理或拍賣，同時此合同終止

　�。ǘ�）乙方責任

　　1、乙方負責按質(zhì)按量完成合同所約定的.項目內(nèi)容。

　　2、乙方施工人員在施工期間應遵守甲方區(qū)域的管理規(guī)定，服從管理，遵紀守法，如有違法違紀行為，甲方有權(quán)按照有關(guān)規(guī)定實施處罰，情節(jié)嚴重的移交地方司法部門追究其法律責任

　　3、乙方在安裝制作期間的安全責任由乙方自行負責，安裝制作過程中的一切安全責任與甲方無關(guān)。

　　六、違約責任：如果甲乙雙方發(fā)生糾紛，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成時，由該工程所在地人民法院裁決

　　附則：

　　（一）合同未盡事宜，由雙方協(xié)商解決，補充協(xié)議，作為合同附件共同遵守

　�。ǘ�）本合同一式兩份，具有同守效力，甲乙雙方各持一份

　　甲方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

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