醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書3篇

　　隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請(qǐng)書與我們不再陌生，正確運(yùn)用申請(qǐng)書可以達(dá)到事半功倍的效果。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書怎么寫嗎？下面是小編收集整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書1

　�。ㄒ唬┗挤疆�(dāng)事人基本情況

　　患者姓名：____________性別：______年齡：____________

　　身份證號(hào)：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

　　委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________

　�。ǘ�）申請(qǐng)調(diào)解的'糾紛事實(shí)：

　�。ㄈ�）申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：

　�。ㄋ模┥暾�(qǐng)調(diào)解的賠償金額：

　　特申請(qǐng)__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會(huì)予以調(diào)解。

　　申請(qǐng)人：______

　　日期：______

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書2

　�。ㄒ唬┗挤疆�(dāng)事人基本情況

　　患者姓名：XX性別：X年齡：XX

　　身份證號(hào)：XXX電話：XXX家庭住址：XXX

　　委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX

　�。ǘ�）申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　　（三）申請(qǐng)調(diào)解的'爭議要點(diǎn)及理由：

　�。ㄋ模┥暾�(qǐng)調(diào)解的賠償金額：

　　特申請(qǐng)XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

　　申請(qǐng)人：

　　申請(qǐng)日期：20xx年xx月xx日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書3

　　申請(qǐng)人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址：______

　　被申請(qǐng)人：______單位名稱：______法定代表人職務(wù)：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：______，單位地址______

　　糾紛簡要情況：______

　　當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

　　申請(qǐng)人：______

　　日期：______

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