精選實習(xí)承諾書匯編10篇

　　在現(xiàn)在的社會生活中，需要使用承諾書的場合越來越多，承諾書必須在要約的有效期作出。相信許多人會覺得承諾書很難寫吧，下面是小編收集整理的實習(xí)承諾書10篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

實習(xí)承諾書 篇1

　　承諾人 （身份證號： ）已部分完成在校學(xué)習(xí)計劃，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和本人實際情況，到企業(yè)進行提前實習(xí)。

　　經(jīng)學(xué)校與用工單位 聯(lián)系，按照雙向選擇原則，該公司同意接收本人到公司提前工作，本人自愿到該公司進行提前實習(xí)，提前實習(xí)期自______ 年____月____日至______ 年____月____日。為保證提前實習(xí)任務(wù)的順利完成，本人鄭重承諾如下：

　　1、嚴(yán)格履行學(xué)校離校審批程序，經(jīng)學(xué)校相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后離校；

　　2、留下本人可及時聯(lián)系的通訊方式，聯(lián)系方式可自選：電話、短信、郵件均可；

　　3、自覺遵守國家法律法規(guī)，遵守實習(xí)單位和學(xué)校的'規(guī)章制度，有事要事先向?qū)嵙?xí)單位請假，不擅自離崗，不做損人利己、有損實習(xí)單位形象和學(xué)校聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動。若發(fā)生違紀(jì)情況，同意實習(xí)單位按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理；

　　4、認真寫好提前實習(xí)工作記錄和實習(xí)總結(jié)，嚴(yán)格按照學(xué)校關(guān)于提前實習(xí)規(guī)定的要求完成好各項提前實習(xí)任務(wù)，并按規(guī)定時間上交實習(xí)資料；

　　5、提高安全防范意識，自覺遵守公司勞動紀(jì)律和安全操作規(guī)程。因違章操作造成人身傷害事故或給用人單位的設(shè)備造成損壞，本人承擔(dān)全部責(zé)任及醫(yī)療費用；

　　6、自覺遵守交通規(guī)則，提前實習(xí)期間或途中，出現(xiàn)交通安全等意外事故，由事故責(zé)任方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，與學(xué)校無關(guān)；

　　7、不擅自改換實習(xí)單位，如需調(diào)換實習(xí)單位，將事先報告學(xué)校就業(yè)辦老師，辦理相關(guān)手續(xù)后才到新的實習(xí)單位，決不允許先離崗后報告或離崗后不報告，否則，出現(xiàn)意外傷害事故與學(xué)校無關(guān)。

　　8、提前實習(xí)期間，不擅自進入歌舞廳、網(wǎng)吧、溜冰場等場所，不到水塘、河流和海邊游泳，否則，造成人身傷害事故的，本人承擔(dān)全部責(zé)任，與學(xué)校無關(guān)；

　　9、積極配合學(xué)校工作，按時返校參加考試（補考）、畢業(yè)答辯等有關(guān)事宜；

　　本人將嚴(yán)格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并按學(xué)校相關(guān)規(guī)定處理。同時，學(xué)校有權(quán)不予發(fā)放畢業(yè)證書。

　　特此承諾！

實習(xí)承諾書 篇2

　　為了加強社會實踐鍛煉，提高專業(yè)技能和就業(yè)競爭力，本人申請離校到___ 單位進行頂崗實習(xí)，實習(xí)具體時段為 年 月_______日至年月日。

　　本人鄭重承諾在頂崗實習(xí)期間遵守以下有關(guān)規(guī)定：

　　1．頂崗實習(xí)期間服從學(xué)院及頂崗實習(xí)單位雙重領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格遵守學(xué)院及頂崗實習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度和勞動紀(jì)律，明確實習(xí)目的`，端正學(xué)習(xí)態(tài)度。

　　2．頂崗實習(xí)期間按所在單位或崗位規(guī)定從事相應(yīng)工作，嚴(yán)格執(zhí)行請示報告制 度，按時按要求完成工作任務(wù)，不越職操作，不無故調(diào)換頂崗實習(xí)單位及崗位。

　　3．嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)安全操作流程，如違反企業(yè)安全操作流程而出現(xiàn)事故由本人負責(zé)；提高安全防范意識，因違章操作造成廠方人員發(fā)生人身事故或給用人單位的設(shè)備造成損壞，本人承擔(dān)全部責(zé)任及醫(yī)療費用。

　　4．妥善處理所在頂崗實習(xí)單位各方面關(guān)系，不發(fā)生打架、罵人等惡性事故，要保證個人人身安全，出現(xiàn)問題個人負責(zé)；校外實習(xí)期間，出現(xiàn)交通安全等意外事故，本人承擔(dān)全部責(zé)任。

　　5．遵守頂崗實習(xí)階段學(xué)校的各項規(guī)章制度和教學(xué)環(huán)節(jié)要求，按時上交實習(xí)周報表、實習(xí)報告等。根據(jù)本專業(yè)及實習(xí)崗位情況認真撰寫畢業(yè)論文。

　　6．實習(xí)期間保持與指導(dǎo)教師、輔導(dǎo)員的聯(lián)系暢通，匯報自己的實習(xí)具體情況和生活狀況。頂崗實習(xí)結(jié)束后按要求上交頂崗實習(xí)材料，并帶回由頂崗實習(xí)單位蓋章簽字的頂崗實習(xí)成績鑒定表。

　　7．遵守國家法律法規(guī)，明辨是非。如遇不明確事項，及時請示學(xué)�；蝽攳弻嵙�(xí)單位領(lǐng)導(dǎo)。

　　8．實習(xí)期間不隨意更換實習(xí)單位，如確因身體等原因須更換單位，必須提前向?qū)W校提出申請，審批同意后履行離職手續(xù)做好交接工作，及時回校報到。

　　承諾人（簽字）：

　　班級：

　　承諾時間：

　�。ㄗⅲ罕境兄Z書一式三份，本人、輔導(dǎo)員、系部各留存一份）

實習(xí)承諾書 篇3

　　為了使學(xué)生積極參加社會實習(xí)活動和畢業(yè)頂崗實習(xí)，認識社會，認識自己的社會位置，明確自己的歷史使命，激發(fā)自己的學(xué)習(xí)熱情，調(diào)整和完善自己的知識結(jié)構(gòu)，戰(zhàn)勝各種困難和挫折，鍛煉意志和毅力，完成畢業(yè)頂崗實習(xí)任務(wù)，頂崗實習(xí)安全承諾書。為了加強社會實踐鍛煉，提高專業(yè)技能和就業(yè)競爭力，本人根據(jù)學(xué)校要求到企事業(yè)單位實習(xí)，實習(xí)期為______年_____月_____日至______年_____月_____日，為保證實習(xí)任務(wù)的順利完成，本人特鄭重承諾如下：

　　1、掌握實習(xí)內(nèi)容以及各項要求，認真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)常識及實習(xí)現(xiàn)場的各種規(guī)章制度，了解實習(xí)現(xiàn)場情況，熟悉實習(xí)單位的地理位置和交通路線，遵守交通規(guī)則，保證交通安全。

　　2、增強自我保護意識，確保人身財產(chǎn)安全。如果不慎發(fā)生傷害事故，將根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條、第十三條、第十四條及其他有關(guān)法律的相關(guān)規(guī)定進行處理。

　　3、嚴(yán)格遵守實習(xí)單位和施工現(xiàn)場的各項規(guī)章制度，承諾書《頂崗實習(xí)安全承諾書》。嚴(yán)格遵守現(xiàn)嘲安全警示”標(biāo)志的提示，避免坍塌、觸電和機械傷害等事故的發(fā)生。

　　4、不擅自改換實習(xí)單位。因故需要離開實習(xí)企業(yè)時，必須向?qū)嵙?xí)單位和指導(dǎo)老師請假，填寫請假單，由學(xué)校出面與實習(xí)單位協(xié)商，經(jīng)批準(zhǔn)并告知家長后離開。

　　5、實習(xí)期間不抽煙、不喝酒、不把危險品帶入實習(xí)現(xiàn)場，不打架，不說臟話，舉止端莊，不做有損學(xué)生及學(xué)校形象的事情。不和社會上不認識的人交往，不把與實習(xí)無關(guān)的人帶入實習(xí)地點。

　　本人在實習(xí)期間，一定辦理人身意外傷害保險，嚴(yán)格遵守各項要求，以優(yōu)異的成績回報用人單位和學(xué)校。

　　本承諾書一式兩份，學(xué)校和學(xué)生各保留一份。

　　實習(xí)學(xué)生簽名：

　　家長簽名：

　　_____年____月____日

　　該生在我單位實習(xí)/見習(xí)期間，能夠嚴(yán)格遵守并執(zhí)行公司的各項規(guī)章制度，能夠積極主動的配合其他相鄰工作同仁協(xié)調(diào)完成各種工作任務(wù)。認真學(xué)習(xí)工程及業(yè)務(wù)知識，在很短的`時間內(nèi)就掌握了工作的要點和技巧，并將其合理的運用到工作中去。能夠積極主動的向老員工學(xué)習(xí)，彌補自己的不足。工作積極主動，學(xué)習(xí)認真，尊敬他人，待人誠懇，能夠做到服從指揮，團結(jié)同事，不怕苦，不怕累。并能夠靈活運用所學(xué)的計算機專業(yè)知識解決工作中遇到的實際困難。這期間，理論水平及操作技能均有很大程度的提高。在見習(xí)期間得到領(lǐng)導(dǎo)和同事們的一致好評。

　　XX同志在我公司工作期間能夠嚴(yán)格遵守并執(zhí)行公司的各項規(guī)章制度，能夠積極主動的配合其他相鄰工作同仁協(xié)調(diào)完成各種工作任務(wù)。認真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，在很短的時間內(nèi)就掌握了工作的要點和技巧，并將其合理的運用到工作中去。能夠積極主動的向老員工學(xué)習(xí)，彌補自己的不足。工作積極主動，學(xué)習(xí)認真，尊敬他人，待人誠懇，能夠做到服從指揮，團結(jié)同事，不怕苦，不怕累。并能夠靈活運用所學(xué)的知識解決工作中遇到的實際困難。在工作期間得到領(lǐng)導(dǎo)和同事們的一致好評。

實習(xí)承諾書 篇4

　　校外實習(xí)是重要的實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，是理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)學(xué)生獨立工作能力的重要途徑。為使校外實習(xí)達到預(yù)期目的，保證實習(xí)工作有計劃、有組織地進行，保障學(xué)生個人人身安全，本人就校外實習(xí)期間的安全責(zé)任向?qū)W院承諾如下：

　　1、校外實習(xí)安全責(zé)任的'主體是學(xué)生本人，本人一定按有關(guān)要求去做;

　　2、在校外實習(xí)期間，堅決做到遵守實習(xí)單位的規(guī)章制度，服從實習(xí)單位管理;

　　3、做到遵守國家法律、法規(guī)、社會公德，不做有損大學(xué)生形象的事。不發(fā)生打架斗毆等事件，一旦違紀(jì)將接受校規(guī)校紀(jì)的嚴(yán)肅處理;

　　4、在實習(xí)期間，保證注意交通安全、飲食衛(wèi)生安全和生產(chǎn)安全，不發(fā)生任何安全隱患和安全事故，由于學(xué)生本人過錯造成的財產(chǎn)損失敗或人身傷害事故，均由學(xué)生本人負責(zé)。

　　5、實習(xí)期間，每星期向?qū)嵙?xí)指導(dǎo)教師和輔導(dǎo)員匯報實習(xí)情況一次，發(fā)生特殊問題時及時報告，不拖延;

　　6、實習(xí)期間，不擅自離開實習(xí)單位。如個人有事確需請假，須嚴(yán)格按“管理辦法”相關(guān)規(guī)定，向?qū)嵙?xí)單位和學(xué)院辦理請假手續(xù)。

　　本人及家長熟知并全面執(zhí)行以上條款，接受學(xué)院、系的檢查、監(jiān)督。如違反上述承諾，所造成的后果和任何損失(包括人身傷害事故)，均由學(xué)生本人負責(zé)。

　　此安全責(zé)任承諾書一式二份，經(jīng)學(xué)生本人簽字確認后，一份由學(xué)生本人留存，一份由學(xué)生所在系保留備查。

　　學(xué)生本人聯(lián)系手機：

　　家長聯(lián)系手機：

　　家長固定電話：

　　實習(xí)單位聯(lián)系電話：

　　學(xué)生簽名： 家長簽名：

　　年月日 年月日

實習(xí)承諾書 篇5

　　大學(xué)生是具有完全民事行為能力的自然人，能夠為自已的行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。為了提高學(xué)生的安全意識，明確學(xué)生在外實習(xí)期間發(fā)生傷亡事故時學(xué)生與學(xué)生家長的責(zé)任，特簽訂學(xué)生安全責(zé)任協(xié)議書。

　　一、時間：xxx

　　二、在外實習(xí)期間，學(xué)生如果仍需在校住宿或期間返校辦理相關(guān)事務(wù)，必須嚴(yán)格遵守院系的相關(guān)管理制度。在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不整理內(nèi)務(wù)等違紀(jì)行為，違者按院系相關(guān)規(guī)定處理。

　　三、若學(xué)校和系部需要學(xué)生按時參加學(xué)校統(tǒng)一安排、組織的一些活動，如信息采集、期末考試、就業(yè)信息情況統(tǒng)計等，應(yīng)積極配合，不得缺席，違者按院系相關(guān)規(guī)定處理。

　　四、學(xué)生在外（包括從實習(xí)單位到學(xué)校往返途中）期間，出現(xiàn)學(xué)生一切人身傷亡事故的，由學(xué)生、學(xué)生家長或責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

　�。ㄒ唬┰谕鈱嵙�(xí)期間，因地震、雷擊、臺風(fēng)、洪水等不可抗拒的自然因素造成學(xué)生人身傷亡的；

　�。ǘ�）在外實習(xí)期間，在實習(xí)單位，應(yīng)遵守實習(xí)單位的規(guī)章制度，工作中發(fā)生人身傷亡事故的，學(xué)生本人、學(xué)生家長或者相關(guān)責(zé)任主體承擔(dān)責(zé)任；

　�。ㄈ�）在外實習(xí)期間，因自身行為不慎引起學(xué)生本人人身傷亡的.，由學(xué)生本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

　�。ㄋ模┰谕鈱嵙�(xí)期間，因他人行為引起學(xué)生人身傷亡的，由致害人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

　�。ㄎ澹┰谕鈱嵙�(xí)期間，學(xué)生因行為不慎造成他人人身傷亡或者故意侵害他人的，由學(xué)生本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

　　（六）在外實習(xí)期間，因往返校內(nèi)外途中所發(fā)生的一切安全事故，由學(xué)生家長和本人承擔(dān)；

　�。ㄆ撸┢渌麑嵙�(xí)期間發(fā)生的人身傷亡事故。

承諾人：xxx

實習(xí)承諾書 篇6

　　為了加強社會實踐鍛煉，提高專業(yè)技能和就業(yè)競爭力，本人申請離校到企事業(yè)單位實習(xí)，并鄭重承諾如下：

　　1．本人將嚴(yán)格履行學(xué)院離校審批程序，經(jīng)學(xué)院相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后才離校；

　　2．按規(guī)定時間到實習(xí)單位實習(xí)，如需調(diào)換實習(xí)單位，將事先報告校內(nèi)外指導(dǎo)教師，辦理相關(guān)離崗手續(xù)后才到新的實習(xí)單位，并及時將新的實習(xí)單位信息上報指導(dǎo)教師，決不先離崗后報告；

　　3．到崗兩天內(nèi)報告校內(nèi)指導(dǎo)教師，并留下本人可及時聯(lián)系的`通訊方式，保證每周至少與校內(nèi)指導(dǎo)教師保持聯(lián)系一次；

　　4．自覺遵守國家法律法規(guī)，遵守實習(xí)單位和學(xué)院的規(guī)章制度，有事將事先向單位指導(dǎo)人員和專業(yè)指導(dǎo)教師雙方請假，不擅自離崗，不做損人利己、有損實習(xí)單位形象和學(xué)院聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動。若發(fā)生違紀(jì)情況，同意用人單位按職工管理辦法處理；

　　5．提高安全防范意識，因違章操作造成廠方人員發(fā)生人身事故或給用人單位的設(shè)備造成損壞，本人承擔(dān)全部責(zé)任及相關(guān)費用；

　　6．校外實習(xí)或途中，找工作期間出現(xiàn)交通安全等意外事故，本人承擔(dān)全部責(zé)任；

　　7．嚴(yán)格按照《徐州工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生頂崗實習(xí)管理辦法》要求，認真寫好頂崗實習(xí)周（日）記和實習(xí)總結(jié)，完成好各項實習(xí)任務(wù)，未完成相關(guān)任務(wù)，影響畢業(yè)的責(zé)任自負；

　　8．積極配合學(xué)院工作，按時返校參加補考（若有補考者）、畢業(yè)答辯，辦理離校手續(xù)等有關(guān)事宜。

　　本人將嚴(yán)格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并按學(xué)院相關(guān)規(guī)定處理。

　　承諾人：

　　學(xué) 院： 專業(yè)：

　　年 月 日

實習(xí)承諾書 篇7

　　實習(xí)是學(xué)校教育的一個重要環(huán)節(jié)，也是我們每一個大學(xué)生學(xué)習(xí)生活的重要組成部份，它更是一座連接我們從學(xué)生到社會人的橋梁。為了出色地完成實習(xí)任務(wù)，我特作如下承諾：

　　1、樹立正確的實習(xí)態(tài)度，嚴(yán)格要求自己，培養(yǎng)吃苦耐勞，積極上進的工作態(tài)度和敬業(yè)精神。

　　2、實習(xí)期間，我會妥善處理好與同學(xué)、同事及上級之間的關(guān)系，培養(yǎng)自己從點滴小事做起的習(xí)慣。

　　3、實習(xí)期間，我將用自己的實際行動來維護和提升學(xué)校在實習(xí)企業(yè)的聲譽，若因我的過失行為使學(xué)校的聲譽蒙受損失，我將按照規(guī)定接受處理。

　　4、實習(xí)期間，我將嚴(yán)格遵守實習(xí)企業(yè)的各項規(guī)章制度，尊重實習(xí)企業(yè)的各項企業(yè)文化，保守實習(xí)企業(yè)的秘密。

　　5、嚴(yán)格遵守實習(xí)管理的相關(guān)規(guī)定，積極配合實習(xí)指導(dǎo)老師的工作，按時將自己的實習(xí)情況如實地反饋給實習(xí)指導(dǎo)老師。

　　6、如果我申請自主實習(xí)，我將主動放棄學(xué)校統(tǒng)一安排的實習(xí)，實習(xí)時發(fā)生的一切事故由我個人承擔(dān)。

　　7、我將嚴(yán)格遵守離職前須跟實習(xí)指導(dǎo)老師聯(lián)系的規(guī)定，在得到實習(xí)指導(dǎo)老師的批準(zhǔn)后方可申請離職，離職前我將嚴(yán)格按照企業(yè)的'相關(guān)規(guī)定辦理離職手續(xù)。如因個人原因擅自離職或離職時未按企業(yè)相關(guān)規(guī)定辦理離職手續(xù)的，一切責(zé)任由我個人承擔(dān)。

　　8、離職后我會及時聯(lián)系實習(xí)指導(dǎo)老師。如未按要求報到而造成的后果，一切責(zé)任由我個人承擔(dān)。

　　9、實習(xí)期間我將嚴(yán)格遵守實習(xí)管理規(guī)定中的請假制度，如我未按規(guī)定辦理請假手續(xù)，我愿承擔(dān)一切后果。

　　10、實習(xí)期間，如因非工作原因發(fā)生的一切事故均與學(xué)校無關(guān)。

　　11、實習(xí)期間，如果因個人原因違反國家法律法規(guī)、治安管理條例而受到公安機關(guān)的處罰，其后果與學(xué)校無關(guān)。

實習(xí)承諾書 篇8

　　一、學(xué)生集體外出活動前需制定詳細的活動方案和應(yīng)急預(yù)案，健全活動安全保障措施。

　　二、學(xué)生集體外出活動必須要組織安全工作組，所有參加活動的同學(xué)都是外出活動的安全小組成員。明確學(xué)生集體負責(zé)人、學(xué)生干部等個人責(zé)任，對外出活動期間的各種安全問題充分估計，精心策劃、認真組織，聽從帶隊組長的指揮，不擅自作主。

　　三、學(xué)生集體外出活動務(wù)必選擇安全的活動路線和場所，租用具有營運資質(zhì)客運企業(yè)的'車輛，駕駛員證件齊全、合格，應(yīng)有五年駕齡，嚴(yán)禁車輛超載，嚴(yán)禁駕駛員救護駕駛和疲勞駕駛;務(wù)必選擇有安全和衛(wèi)生保障的飯店、賓館食宿，防止食物中毒、意外傷害等事故的發(fā)生。

第一責(zé)任人簽字：

　　帶隊簽字：

　　外出人員簽字：

實習(xí)承諾書 篇9

　　1、我同意于 年 月 日到 XXXX單位進行頂崗實習(xí),在這期間，完成有關(guān)學(xué)業(yè)(考試、設(shè)計、答辯等)。

　　2、本人承諾自覺遵守實習(xí)單位的各項規(guī)章制度，強化安全意識，規(guī)范操作程序，遵紀(jì)守法，嚴(yán)格要求自己。

　　3、臨近畢業(yè)前，爭取及早與企業(yè)簽訂就業(yè)協(xié)議書，并于5月底前交到系里。

　　4、因個人原因中途離開用人單位另行實習(xí)或被用人單位錄用(錄用后的待遇本人實習(xí)前已知曉)而本人不愿意在該單位就業(yè)，應(yīng)和原單位協(xié)商，征得原單位同意后，方可離開;并個人自行承擔(dān)責(zé)任。

　　5、承諾書一式兩份，由指導(dǎo)教師保存，頂崗實習(xí)完成后由指導(dǎo)教師交回系里存檔。

　　系別：

　　專業(yè)：

　　班級：

　　承諾人

　　年 月 日

實習(xí)承諾書 篇10

　　本人申請自主聯(lián)系單位進行畢業(yè)實習(xí)，在此鄭重承諾：

　　1、 遵守《湖北師范學(xué)院教育（專業(yè)）實習(xí)工作管理辦法》及實習(xí)單位的各項規(guī)章制度和勞動紀(jì)律，按時到崗，不曠工、不脫崗，不提前離崗。

　　2、 尊重和服從實習(xí)單位領(lǐng)導(dǎo)、實習(xí)指導(dǎo)教師和學(xué)校的管理，明確實習(xí)目的，端正實習(xí)態(tài)度，保證完成實習(xí)任務(wù)。

　　3、 珍惜學(xué)院榮譽，樹立良好的'大學(xué)生形象，實習(xí)期間，保證與實習(xí)單位員工及其他實習(xí)生保持良好工作關(guān)系。

　　4、 保證在自主實習(xí)期間的通訊渠道暢通，保持與家長、實習(xí)指導(dǎo)教師及學(xué)校的經(jīng)常性聯(lián)系，按照規(guī)定時間及時向?qū)W校上交實習(xí)手冊、實習(xí)總結(jié)、自主實習(xí)聯(lián)系卡、實習(xí)成績鑒定表。

　　5、 本人和家長承諾對學(xué)生本人在自主實習(xí)期間的人身財產(chǎn)安全負完全責(zé)任，對學(xué)生本人在自主實習(xí)期間的一切的行為及其產(chǎn)生的后果負完全責(zé)任。

　　實習(xí)生姓名（簽字）：

　　學(xué)生家長（簽字）：

　　實習(xí)生聯(lián)系方式：

　　家長聯(lián)系方式：

　　學(xué)生所在院系（蓋章）：

　　20xx年月日

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