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病例討論記錄格式

時間:2024-09-16 17:40:12 思穎 實用文體 我要投稿
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關于病例討論記錄格式

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  病例討論記錄

  (一)對臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應組織病例討論。

 。ǘ_例討論應另開專頁書寫,標題居中。

  (三)腦例討論記錄內容:

  1、病例討論的時間、地點、參加人員(姓名及職務)及主持人。

  2、經治醫(yī)師對病清的介紹。

  3、參加討論醫(yī)師發(fā)表的意見。

  4主持人所作的總結

  (四)病例討論示

  病例討論

  時間:20xx年x月25日,上午9時。

  地點:保健科辦公室。

  參加人員:保健科張xx主任、消化科林xx主任、普外科劉xx主任、放射科馬xx副主任、保健科王xx醫(yī)師、肖某醫(yī)師。

  主持人:張xx主任。

  王xx醫(yī)師:報告病例如下(可省略不記);颊咄鮴x,男,63歲,師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進行性加重2 月余,劇痛向腰部放射2天,于2朋1年10月24日入院。查體:體溫38℃,血壓150/75mmHg,左上腹壓痛向背部放射,無反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對癥治療,腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重,繼續(xù)按胰腺炎治療1月余,腹痛日漸加重,并出現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內鏡、CT、B超檢查,除發(fā)現(xiàn)膽囊結石、肝內膽管擴張外,無其他陽性發(fā)現(xiàn)。

  張xx主任:患者腹痛2月余入院,按急性胰腺炎治療1月余無效,病情呈進行性加重,目前出現(xiàn)黃疽、惡病質,治療效果不佳,特請各位主任一起討論診斷和治療問題。

  馬xx副主任:從CT掃描片看,1998年即有膽囊結石,膽囊不大;今年n月7日CT掃描見膽囊結石仍在,胰腺水腫,不能排除胰腺癌;昨日CT示肝內膽管擴張,結石較前減少,胰腺縮小,無明顯包塊。有無腹部腫瘤,從CT片上看無法斷定。

  林xx主任:雖然目前各種檢查結果無法證實腫瘤的存在,但從臨床特點分析,有膽囊結石史3年多,從無癥狀發(fā)作,而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛,繼而進行性加重并向腰背部放射,夜間較白天重,而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗病容,用急性胰腺炎或結石梗阻勝黃疽難以解釋,應考慮腫瘤的問題,但胰腺炎與腫瘤有時也很難鑒別。選擇性腹腔動脈造影及ERCP檢查有診斷價值,但最好是手術探查,從根本上解決診斷和治療問題。

  劉xx主任:按急勝胰腺炎治療病清無好轉,且逐漸加重、出現(xiàn)阻塞勝黃疽,各種檢查未能明確診斷,是手術探查的適應證。病人的身體條件能耐受手術,應盡早實施。手術目的:

 、偕畈椋饕敲鞔_診斷,能否達到治療目的要看病隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴散,可手術切除,或姑息手術,以維持正常的生理功能;如]泛轉移擴散則無法手術治療;

 、谛心懙擂D流術,以解除梗阻,緩解癥狀,但不一定能根治;

  ③如為膽結石或胰腺炎所致,可從根本上解決問題。

  張xx主任:各位主任發(fā)表的意見,可歸納為:用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難,存在腫瘤的可能勝較大。但目前所有的檢查結果都難以診斷,有必要手術探查。首先可明確診斷,條件允許可行姑息手術或根治手術。目前患者的身體狀況尚能耐受手術,應積極采取措施,力爭早日手術,盡可能挽救病人生命。經與患者家屬商量同意后即可轉外科手術。

  門診病例討論記錄范文

  (一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫姓名及病歷號。

  (二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫,字跡要清楚、整潔,不得涂改。

  (三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

  (四)、門診初診病歷應包括:日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征,診斷或印象診斷,處理意見,醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術語。

  (五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體,不能寫“成”),字跡清楚,并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

  (六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

  (七)、門診病人如三次不能確診者,經治醫(yī)師應提出上級會診,或門診會診討論,或收入住院診治,盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜,上級醫(yī)師的診查過程或指示,均應記錄在病歷中。

  (八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

  (九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術治療者,患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

  (十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

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