出生公證書（４）

（）ΧΧ字第ΧΧ號
　　根據(jù)ΧΧ省ΧΧ市（縣）ΧΧ戶籍管理機關(guān)ΧΧ年Χ月Χ日檔案記載（或ΧΧ單位公務人員檔案記載或知情人ΧΧ提供的材料），茲證明ΧΧ，男（或女），于ΧΧ年Χ月Χ日在ΧΧ省ΧΧ市出生。ΧΧ的父親是ΧΧΧ，ΧΧΧ的母親是ΧΧΧ。
　　　　
                                     中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處
　　　　                                             公證員 （簽名）
　　　　                                             ΧΧ年Χ月Χ日

　　《出生公證書（４）》